Стендовый доклад на V Международной конференции МАКМАХ: «Антимикробная терапия» 4-6 июня 2002 г.

Трихомонадоносительство и микробные ассоциаты в гинекологии. Сложности диагностики и лечения. Принципы антибиотикотерапии трихомониаза по циклической методике.

Проф.Венцковский Б.М., Неймарк С.Л., Бакшеев С.Н.

Г.Киев, Украина
Кафедра акушерства и гинекологии № 1

Цель: Определение масштабов трихомонадоносительства в ассоциациях с другими возбудителями ИПП среди пациентов, обратившихся в женскую консультацию. Очередность лечения с учетом ТANK – функции трихомонады. Эффективность циклической методики лечения трихомониаза и контроль излеченности.

Материалы и методы:
Обследованию на трихомониаз и другие ИПП подвергнуто 480 женщин в возрасте от 16 до 68 лет, обратившихся с жалобами в женскую консультацию и обследованные при проведение профилактических осмотров.
Исследование на выявление трихомонадной инфекции проводилось путем параллельного посева на две, различные по составу питательные среды, после проведения провокации в последний день mensis, морфологического исследования анализа выделений, полученного из трех точек, цитологического исследования.
Культивация на среде до 200 часов. Типирование возбудителя в живой капле на 36, 48, 96, 200 часов от начала культивирования.
Исследование на HPV проводилось методом ПЦР, путем забора материала стандартными ацелонами из цервикального канала, уретры . Также проводился забор материала ложкой Фолькмана с поверхности слизистой шейки матки, влагалища, половых губ.
Исследование на мико-уреаплазменную инфекцию проводилось методом DUO, путем забора материала ложкой Фолькмана из цервикального канала, уретры, поверхности шейки матки, влагалища.
Исследование на хламидийную инфекцию проводилось методом ИФА(соскоб), путем забора материала из цервикального канала и уретры при помощи цитобранш.
Лечение трихомониаза проводилось по разработанной нами методике путем циклического применения противопротозойных препаратов, чередующееся с периодом стимуляции вегетации возбудителя.
Контроль излеченности трихомониаза проводился не ранее 14 дней после последнего применения антибиотика и повторял методику параллельных посевов на две, различные по составу питательные среды, после провокации. Остальные обнаруженные инфекции подвергались лечению только после двойного, отрицательного ответа по трихомонаде.

РЕЗЛЬТАТЫ
Трихомонадная инфекция обнаружена у 182 из 480 пациенток- 37.9%
HPV(human papiloma virus) 18,31,33,35 тип и HPV(human papiloma virus) 6,11,39,56 тип - у 145 женщин, что составило 30.2%. Соотношение высоко и низкоонкогенной группы 3:1
Микоуреаплазма обнаружена 296 – 61,7%
Хламидийная инфекция у 19- 4%
Сочетание двух и более инфекций наблюдается в 86% случаев. Моноинфекция в 14%. Мы считаем, что выявление моноинфекции относится, скорее к гиподиагностике в связи с отсутствием полной диагностической панели вирусов и условнопатогенных микроорганизмов.

После первого курса теапии по циклической методике трихомонады повторно выявленны в случаев.
Таким образом успешные результаты лечения после первого курса приближаются лишь к 65%.

Обсуждение:
Определения истинных масштабов распостранения инфекций, передающихся половым путем представляет достаточно сложную задачу и возможно только после тщательного обследования пациенток, обратившихся в женскую консультацию с жалобами или на профосмотр при условии проведения полного бактериологического скрининга.
На достоверность полученных результатов влияют следующие факторы:
- обязательная подготовка пациенток перед обследованием ( обострение хронического воспалительного процесса, срок обследования сразу после менструации, минимум две недели без антибактериальных препаратов и влагалищных средств.
- Правильный выбор методов диагностики с учетом возможных измененных свойств возбудителей. Использование нескольких методов диагностики для установления диагноза(цитоморфологический, культуральный, ПИФ, ИФА, ПЦР, Ig G, M, A и т.д). Правильный выбор лаборатории.
- Соблюдение строгих правил забора материала с учетом свойств и локализации возбудителя.
- Двойные или тройные контроли излеченности с возможным выявлением атипических форм различными методами в различных лабораториях.
- Правильная маркировка исследуемого материала. Лаборатория не должна знать предварительный диагноз пациента а также на каком этапе( контроль после или в ходе лечения, обострение процесса и т.д) был получен материал. Мы придерживаемся тактики следования принципам доказательной медицины на этапах лабораторного подтверждения диагноза .

В большинстве случаев результаты обследований по обнаружению возбудителей коррелировали с определенной клинической картиной. Однако приблизительно в трети случаев, при обнаружении специфических инфекций, наблюдалась стертая клиническая картина и видимое отсутствие привычной для нас клиники данного заболевания. В своем большинстве эти пациентки считали себя практически здоровыми, часто указывая на перенесенные ранее и обнаруженные теперь заболевания.
Детальное обследование пациенток, анамнестически указавших на перенесенный ранее и пролеченный трихомониаз, показало наличие трихомонадной инфекции в их организме, спустя несколько лет после лечения. При этом морфологическое исследование анализа выделений и проведение бактериологического исследования по стандартным методикам с учетом выполнения культивирования возбудителя на стандартных или модифицированных питательных средах( Печеночный агар, Махачкалинская среда для диагностики трихомонад, посевы на среды Джонсона –Трасселя) не выявляло трихомонадоносительства и только после проведения специализированного обострения процесса и использования комплекса современных диагностических методов были выявлены простейшие, отнесенные нами к виду trichomonas vaginale.
Проанализировав научные исследования коллег, а также свои собственные наблюдения счиатем необходимым изложить некоторые свойства трихомонад, которые важны в понимании подхода к их диагностике и лечению:
- В макроорганизме возможно одновременное существование типических ( вегетативных) и атипических форм трихомонад, превращение одних форм в другие.
- Крайне низкая метаболическая активность некоторых атипических форм и вследствие этого малая доступность их для специфических лекарственных средств.
- Свойство атипических форм под действием неблагоприятных факторов( неадекватная терапия противотрихомонадными препаратами, местное действие антисептических форм) превращаться в низко метаболическую атипическую форму.
- Способность эстрогенов и некоторых биологически активных веществ запускать механизм обратного превращения атипической формы, в вегетативную – метаболически активную и, следовательно, доступную специфическим, лекарственным средствам.
- Способность атипических амебоидных форм проникать в межклеточное пространство, т. е. находиться субэпителиально. Отсюда не информативность методов диагностики (анализ выделений, во многих случаях бакпосев или ПЦР).
- Наличие растворимого антигена и антихимотрипсина на поверхности трихомонад, препятствующие не только разрушению простейшего, но и возможному уходу от иммунного контроля, за счет абсорбции на своей поверхности чужеродных антигенов.
- TANK функция, трихомонады, т.е. способность захватывать и сохранять внутри себя в жизнеспособном состоянии микробные и вирусные агенты.
Сказал(а) спасибо
basic
Посмотреть профиль
Посетить домашнюю страницу basic
Найти все сообщения от basic
Добавить basic в список друзей
#175 Пожаловаться на это сообщение
Старый 17.06.2002, 00:46
basic basic вне форума
Участник форума

Регистрация: 01.08.2001
Адрес: Украина, Киев
Сообщений: 168
basic этот участник имеет плохую репутацию на форуме
TANK-функция
Предложенное нами понятие TANK-функции трихомонады, в статье на III Международном конгрессе по акушерству и гинекологии (г. Одесса, 2000г) использовано для удобства обозначения уникального свойства этого паразита и требует более детального его обяснения.
Трихомонада напоминает цистерну (TANK - анг. - цистерна), по своим линейным размерам превышая во много раз размеры вирусных и микробных частиц. Ее еще можно сравнить с “автобусом”, который перевозит “пассажиров”. Что это за “пассажиры”?
Многими авторами было отмечено, что внутри трихомонады могут находиться гонококи, сперматозоиды и т.д. Каким образом они туда попадают - вопрос не изученный. Различные исследователи пытались обнаружить ротовое отвертсвие у трихомонады - безуспешно. Но факт остается фактом. В 1999 году В. В. Делекторским, О. А. Голодовой было доказано, что трихомонада является резервуаром не только для возбудителей бактериальных инфекций, но и микоплазменой и хламидийной инфекций.
Другими словами трихомонада является неким универсальным защитным и транспортным средством для множества остальных ИПП, т.е. выполняет TANK-функцию.
TANK-функцией обясняються многие случаи неудач в лечении гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, а так же вирусных поражений полового тракта.
Этот вопрос можно рассмотреть на примере “рецидивирующего” хламидиоза.
Специфической противохламидийной антибиотикотерапии будут доступны только те формы хламидий, которые будут находиться вне трихомонады и скорее всего погибнут. Проведя контроль излеченности, вы можете более не обнаружить хламидий в организме пациентки. Но это, вовсе не обозначает, что она излечена. Хламидийные частицы остались в трихомонаде в жизнеспособном состоянии и по окончанию ее цикла развития, выйдут из нее и вызовут рецедив хламидиоза.
Это бесконечный порочный круг, который можно прервать только попытавшись вначале уничтожить трихомонаду и только после этого, назначить лечение других ИПП.
Вышеизложенное правило являеться кардинальным в подходе к диагностике и лечению ИПП. Проблему следует рассматривать так – трихомониаз и другие ИПП.
TANK-функция будет иметь влияние и на тактику обследования пациентки на ИПП. Проводя первичный скрининг, пациенток на наличие ИПП мы столкнулись с изолированными случаями атипических форм трихомониаза (АФТ), при которых другие инфекции, в том числе вирусные, не обнаруживались. Однако, после успешно проведенной комплексной противотрихомонадной терапии, при повторном аналогичном скрининге, обнаруживали у пациенток, как бы проявившиеся после избавления от трихомонад, другие инфекции (хламидийную, микоплазменную, вирусную, в различных комбинациях).
Так же, наблюдая за состоянием эпителия шейки матки у 4-х пациенток на фоне лечения изолированной АФТ, мы обнаружили следующее явление в динамике кольпоскопической картины. У этих пациенток были онаружены АФТ на фоне небольших очагов лейкоплакии эпителия шейки матки. Кольпоскопическая картина, после проведенной комплексной противотрихомонадной терапии, не только не улучшалась, но и появились новые обширные лейкоплактические поражения, чередующиеся с полями выраженной дисплазии. В дальнейшем, при повторном обследовании методом ПЦР, у этих пациенток было обнаружено наличие ПВЧ.
Эти наблюдения, еще раз подтверждают важность учета TANK-функции трихомонады в подходе к ее диагностике и лечению.
Наш клинический опыт позволяет выделить большую группу группу гинекологических больных, подлежащих обязательному специальному лабораторному исследованию на наличие атипической формы трихомониаза
- тип II, III, IY, Y цитологии( в 60% обнаружены трихомонады)
- кольпоскопическая картина дисплазии эпителия шейки матки
- острые и хронические воспалительные заболевания полового тракта а ткаже рецидив после пролеченной любой половой инфекции.
- Наличие пио или гидросальпинкса, бартолинит( в 80% обнаружены трихомонады)
- рецидивирующие циститы, пиелоциститы ( в 38% выявлена трихомонадная инфекция)
- эпизодические проявления зуда introitus vaginae;
- легко травмируемый канал и гиперплазии эндометрия;
- бактериальный вагиноз,
- трихомониаз в анамнезе любой давности, в том числе леченный.

Предложенная нами циклическая терапия основывается на принципе перевода атипических низкометаболических форм трихомонадной инфекции в вегетативные( метаболически активные формы) перед каждым циклом применения специфических противпротозойных средств.
По нашим данным улучшение результатов лечение прямо пропорционально количеству циклов терапии, чередующихся с подготовкой к ней. Напротив, превышение доз противопротозойных средств, не приводит к улучшению результатов лечение. Принципиальной разницы в резистентности низкометаболической формы трихомонады к различным группам 5-нитроимидазолов, по нашим данным нет. Успех лечения зависит от правильного начала времени терапии. Начало применения антибиотика первого цикла всегда следует начинать с первого дня mensis. Промежуток между циклами терапии не менее 6-ти дней.
Испытав различные подходы и методики лечения, мы пришли к выводу, что местное применение любых противотрихомонадных лекарственных форм в сочетании с антибиотикотерапией per os ухудшает результаты лечения.
Это объясняется тем, что при применении местного лечения
Значительная часть вегетативных форм погибает, но часть возбудителей, под действием химического агента, опять превратятся в низкометаболическую форму и останутся недоступными ни местному противопротозойному препарату ни терапии , применяемой per os.
Выводы:

1. Инфекции, передающиеся половым путем, в подавляющем случае, представляют собой микробно-вирусные ассоциаты, со сложным взаимодействием между собой и макроорганизмом.
2. Распространенность трихомониаза среди женского населения, обратившегося в женскую консультацию, составляет более 38% и требует дальнейшего изучения.
3. Некоторые свойства трихомонад позволяют подчеркнуть ее особую важность среди ИПП и рассматривать проблему как трихомониаз и другие ИПП.
4. Соблюдая принципы рациональной антибиотикотерапии в контексте правил доказательной медицины, недопустимо применение антибиотикотерапии без предварительной детекции возбудителей, вызвавших заболевание.
5. Лечение трихомонадной инфекции, в отличие от бытующего мнения, представляет сложную задачу. Излеченность после первого курса терапии по нашим данным составляет не более 70%.
6. Лечение других ИПП следует начинать только после отсутствия трихомонад в многоступенчатом контроле у обоих половых партнеров, выполненном в разных лабораториях по принципам двойных слепых исследований протокола GSP.

информация взятаforums.rusmedserv.com/showthread ... E7&page=12

P.S. Все болезни от паразитов. Основной паразит это трихомонада. СК фундамент и основа всех методов лечения болезней. Любое лечение нужно начинать с уничтожения трихомонады. Уничтожить трихомонаду не просто. Основной метод лечения это СК.